백구리그 회원 가입신청서

소   속   팀 : 인천구치소 SSALT

성        명 : 황기택 (배번 2번)

주민등록번호 : 771111-******* (앞 6자리)

출 신 고 교  : 강서고등학교(비선출)

직   장   명 : 인천구치소

연   락   처 : 휴대전화  010-9816-1608  /  기타 연락처

주        소 : 서울 양천구 신정4동 937-2 효성파크빌 가동 4층

상기 본인은 2014년 2월 15일부터 『인천광역시 직장인생활체육야구회 백구리그』의 회원으로 가입함에 있어 회원들의 상호 우호 증진 및 단합에 적극 노력하고 백구리그의 회칙을 철저하게 준수 할 것을 약속하며 회원으로의 가입을 신청합니다.

2014년  1월  20일

신 청 인   황 기 택  (인)