상해보험 급여금 지급 청구서

접수번호:

청구인	성명:			전화번호:
	팀명:			발생일시:
	청구금액:
수령희망은행:		계좌번호(예금주):
재해원인 및 발생 상황
경기상대팀명:			경기심판확인:

*구비서류 : 병원진료 영수증

위와 같이 상해보험급여금의 지급을 청구합니다.

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

20   년     월     일

청구인                  서명

지급금액 :

위와 같이 결정합니다.

20   년     월      일

결재	심판장	회 장	감 사